有害事象報告フォーム(医療関係者向け)

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必須マークのある項目は必ず入力をお願いします。

有害事象報告に関する注意事項

ご報告頂いた有害事象情報は、医薬品及び医療機器の適正使用並びに患者様の安全性確保の為、「医薬品、医薬部外品、化粧品、医療機器及び再生医療等製品の製造販売後安全管理の基準に関する省令」(平成16年厚生労働省令第135号。以下「GVP省令」)や海外規制に従い、規制当局への報告、国内外の提携企業への報告、及び医療関係者への情報提供に使用致します。
本報告フォームは、有害事象情報の報告専用です。有害事象情報の報告以外に関するお問い合わせは、くすり相談室(https://www.meiji-seika-pharma.co.jp/inquiry/index.html)へご連絡頂きますようお願い申し上げます。

ご提供頂いた個人情報は、当社の個人情報保護の方針(https://www.meiji-seika-pharma.co.jp/privacy/index.html)に従い適正に管理致します。
ご提供頂いた個人情報は、規制当局への報告や国内の提携企業への報告対応のほか、本報告の送信完了のお知らせ、及び詳細な調査へのご協力をお願いする際のご連絡先として利用させて頂きます。

上記内容について同意頂ける場合は、以下の「同意する」にチェックの上、「次へ」のボタンを押して進んでください。

同意する

診断名がある場合は診断名を優先してください。
診断がついていない場合は具体的な症状・徴候を入力してください。
有害事象が複数ある場合は、3事象まで追加できます。画面下部の「有害事象情報を追加する」ボタンより追加してください。

有害事象名必須

発現日

年月日が特定できない場合は判明している年や月までの入力をお願いします。
不明な場合は「不明」にチェックを入れてください。

年月日

不明

転帰日

年月日が特定できない場合は判明している年や月までの入力をお願いします。
不明な場合は「不明」にチェックを入れてください。

年月日

不明

転帰必須

重篤性必須

「重篤」を選択した場合は重篤性区分も選択してください。

医薬品との因果関係必須

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