入力内容に不備がございます。各画面の赤枠の項目を入力又は修正の上、「次へ」ボタンを押してください。
「確認」の画面まで進み、「送信」ボタンを押してください。
医薬品情報
- 医薬品名必須
-
-
使用理由(対象となる疾患名または症状等)
-
- ロット番号
-
- ワクチン接種日
-
直近の接種日を入力してください。
年月日が特定できない場合は判明している年や月までの入力をお願いします。
不明な場合は「不明」にチェックを入れてください。
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有害事象情報
診断名がある場合は診断名を優先してください。
診断がついていない場合は具体的な症状・徴候を入力してください。
有害事象が複数ある場合は、3事象まで追加できます。画面下部の「有害事象情報を追加する」ボタンより追加してください。
有害事象1
- 有害事象名必須
-
- 発現日
-
年月日が特定できない場合は判明している年や月までの入力をお願いします。
不明な場合は「不明」にチェックを入れてください。
- 転帰日
-
年月日が特定できない場合は判明している年や月までの入力をお願いします。
不明な場合は「不明」にチェックを入れてください。
- 転帰必須
-
- 重篤性必須
-
「重篤」を選択した場合は重篤性区分も選択してください。
- 重篤性区分必須
-
- 医薬品との因果関係必須
-
有害事象2
- 有害事象名必須
-
- 発現日
-
年月日が特定できない場合は判明している年や月までの入力をお願いします。
不明な場合は「不明」にチェックを入れてください。
- 転帰日
-
年月日が特定できない場合は判明している年や月までの入力をお願いします。
不明な場合は「不明」にチェックを入れてください。
- 転帰必須
-
- 重篤性必須
-
「重篤」を選択した場合は重篤性区分も選択してください。
- 重篤性区分必須
-
- 医薬品との因果関係必須
-
有害事象3
- 有害事象名必須
-
- 発現日
-
年月日が特定できない場合は判明している年や月までの入力をお願いします。
不明な場合は「不明」にチェックを入れてください。
- 転帰日
-
年月日が特定できない場合は判明している年や月までの入力をお願いします。
不明な場合は「不明」にチェックを入れてください。
- 転帰必須
-
- 重篤性必須
-
「重篤」を選択した場合は重篤性区分も選択してください。
- 重篤性区分必須
-
- 医薬品との因果関係必須
-
有害事象4
- 有害事象名必須
-
- 発現日
-
年月日が特定できない場合は判明している年や月までの入力をお願いします。
不明な場合は「不明」にチェックを入れてください。
- 転帰日
-
年月日が特定できない場合は判明している年や月までの入力をお願いします。
不明な場合は「不明」にチェックを入れてください。
- 転帰必須
-
- 重篤性必須
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「重篤」を選択した場合は重篤性区分も選択してください。
- 重篤性区分必須
-
- 医薬品との因果関係必須
-
入力内容に不備がございます。各画面の赤枠の項目を入力又は修正の上、「次へ」ボタンを押してください。
「確認」の画面まで進み、「送信」ボタンを押してください。
調査へのご協力に関する確認
今回ご報告頂く有害事象情報について、当社あるいは当社が販売を委受託している提携企業にて詳細な調査が必要と判断した場合、当社MR等から詳細情報の提供についてご協力をお願いすることがあります。
調査協力の可否について、以下にチェックの上、「次へ」のボタンを押して、有害事象情報の報告に進んでください。
ご報告の内容によっては「MRによる調査 不可」にチェックをいただいた場合でも、MR等が調査にお伺いすることがありますので予めご了承ください。
- MRによる調査必須
-
